Nous entendons par là sortir de l’impasse à l’œuvre depuis plusieurs années autour d’une dynamique gestionnaire étroite et asphyxiante qui n’envisage de répondre aux besoins de financements de notre système de santé qu’à travers un double phénomène dont la combinaison maintient notre système de santé solidaire dans une dangereuse situation de déséquilibre financier :

-        d’une part, la diminution progressive et permanente de la part relative des dépenses prises en charge par l’Assurance maladie, qui bien que douloureuse de façon individuelle pour de nombreux Français ne permet pas de compenser de façon collective le manque de financement général du système ;

-        d’autre part, un refus intraitable d’une augmentation juste et suffisante des recettes de l’Assurance maladie.

En effet, une des principales options retenue par les pouvoirs publics est le désengagement de l’Assurance maladie en faisant porter une charge toujours plus grande en direct et de façon individuelle sur les usagers … alors même que ce sont déjà les cotisations et impôts de ceux-ci qui financent collectivement le système. Ainsi, on assiste à :

-        Une multiplication des forfaits et franchises ces dernières années : forfaits hospitaliers (depuis 1983 ; mais son augmentation a été accélérée ces dernières années), forfait 1 euro sur les consultations et actes de biologie / radiologie (2004), forfait 18 euros sur les actes lourds (2005), franchises sur les médicaments / actes paramédicaux et frais de transport (2007)… Des mesures qui pénalisent au premier chef, dès le premier euro, les personnes malades … qui vont donc à l’encontre du principe de solidarité.

-        De la même façon avec les vagues successives de déremboursement de médicaments ou de baisse du niveau de leur prise en charge.

-        De la même manière vis-à-vis des consultations et actes médicaux, où on peut laisser filer les dépassements d’honoraires … parfois pour s’exonérer d’une actualisation des tarifs médicaux dans le cadre de négociations tarifaires courageuses.

Ce désengagement s’accompagne d’un report vers les complémentaires :

-        moyen de rendre le désengagement en apparence plus acceptable socialement, puisque de façon immédiate il ne pèse pas sur la poche des usagers mais sur leur assurance complémentaire (toutefois deux grosses interrogations s’en suivent immédiatement : quid des augmentations de tarifs liées à ce report ? quid des personnes sans mutuelle ou dont les mutuelles ne couvrent pas bien ces nouveaux frais, ou encore du phénomène de démutualisation / de descente de gamme dans la qualité des contrats choisis par les usagers du fait de l’augmentation de leur coût… ?).

-        de façon plus profonde, le report toujours plus important vers les complémentaires fait évoluer la nature du système : d’une prise en charge collective et solidaire du risque vers une prise en charge individuelle. Jusqu’où et dans quel cadre ce report est-il possible et acceptable pour les usagers (sachant par exemple qu’un rapport de la Cour des comptes a souligné que les coûts de gestion par les complémentaires sont en moyenne bien supérieurs à ceux de l’Assurance maladie) ?

Par ailleurs, la dimension des dépenses de santé considérée comme un investissement collectif bénéfique à tous n’est jamais mise en exergue. Les dépenses de santé sont systématiquement présentées comme un coût pour la société, alors même qu’on sait qu’il s’agit avant tout d’un investissement bénéfique à la population dans son ensemble, mais aussi au bon fonctionnement de l’économie en général, tout comme au secteur pharmaceutique et à celui du médico-social (en termes de développement / innovation et en tant que pourvoyeur d’emplois).

En outre, les dépenses de santé font partie des « amortisseurs de crise » au même titre que les autres dépenses en matière sociale…

L’objectif de contraction des dépenses de santé en tant que tel ne s’impose donc finalement pas, au contraire de ce qu’on entend souvent dire … et bien qu’il ne faille pas perdre de vue celui d’une utilisation toujours plus juste et pertinente de la dépense.

On voit que la problématique essentielle qui se pose en termes de dépenses de santé n’est pas de savoir comment les réduire mais bel et bien comment on va choisir de les financer (question des recettes) et de les optimiser (question de l’organisation), avec l’objectif d’une santé solidaire dans un système équitable.

Pourtant, depuis 1988 et la création de la CSG, aucune réforme d’envergure n’a été menée en matière de recettes de notre système de santé … si ce n’est la création de la CRDS, autre contribution sociale qui sert en fait à éponger le déficit des comptes sociaux puisque la solution à court terme qui a été systématiquement choisie par les pouvoirs publics fut toujours celle du recours à l’emprunt qu’il faut bien ensuite rembourser…

Ainsi, l’évolution des dépenses de santé n’est pas accompagnée de nouvelles recettes pérennes … au contraire, on diminue les contributions à l’Assurance maladie au nom des politiques de soutien de l’emploi (diminution des charges sociales sur les bas salaires par exemple)…

L’impossibilité d’une augmentation des recettes de l’Assurance maladie est maintenant intégrée comme un dogme : pas d’augmentation des charges sociales, pas d’augmentation du taux d’imposition.

Mais, plutôt que de voir leur système de santé solidaire continuellement menacé par un déficit dont l’entretien par l’emprunt coûte et coûtera toujours plus cher, les Français ne préfèreraient-ils pas que soient envisagées, de façon rationnelle et courageuse, de nouvelles formes de contribution aux recettes de l’Assurance maladie ? Certainement, à la condition que ces nouvelles recettes soient équitables en reposant effectivement de façon proportionnée sur tous.

Deux grandes options sont envisageables en matière de nouvelles recettes : les alimenter par des contributions collectives ou par des contributions individuelles.

En matière de contributions collectives :

-        une TVA sociale : mais le taux de TVA est déjà élevé en France, et l’augmenter à nouveau pourrait contrevenir à des engagements européens… Toutefois, la réduction récente du taux de TVA pour les restaurateurs montre qu’il est possible de faire évoluer les curseurs en la matière si la volonté politique est là.

-        l’augmentation des charges sociales sur les salaires : souvent présentée comme la pire des mesures en matière d’emploi, mais la Cour des comptes a mis en doute l’efficacité des exonérations de charges sociales sur les bas salaires et propose d’en abaisser le seuil de 1,6 à 1,3 fois le SMIC et d’en limiter le bénéfice aux petites entreprises.

-        la contribution sociale généralisée : l’augmentation de son taux est impopulaire … mais serait susceptible de rapporter des sommes considérables, par ailleurs il pourrait être envisagé d’élargir son assiette (en sortant cette contribution du « bouclier fiscal » … c’est déjà ce qui a été proposé -visiblement sans succès- pour la CRDS par certains parlementaires dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2010), ou de la rendre progressive de façon à ce que son taux soit davantage modulé en fonction du niveau de richesse de la personne.

-        de nouvelles taxes ou une réforme de la fiscalité existante : imposer les revenus des placements financiers de la même façon que les salaires sont soumis aux prélèvements sociaux, réformer l’assiette des cotisations sociales afin qu’elle soit modulée en fonction de la politique salariale et de l’emploi menée par l’entreprise…

En matière de contributions individuelles :

-        Augmentation des forfaits et franchises : une politique déjà à l’œuvre dont il faudra étudier les effets néfastes en termes de renoncements aux soins … mais dont on voit déjà qu’elle pénalise en premier lieu les personnes malades et qu’elle est donc contraire au principe de solidarité de notre système de santé.

-        Augmentation des cotisations aux complémentaires santé, mutuelles et assurances privées, qui favorisent une individualisation du risque et de sa prise en charge … orientation également contraire à la mise en commun du risque pour sa gestion solidaire.

-        Déremboursements : là encore il faudra en étudier les implications en terme de renoncements aux soins, et de complication de problèmes de santé bénins qui coûtent ensuite plus chers à prendre en charge… L’intérêt économique des déremboursements doit bien être analysée sous ce prisme en rappelant que si l’impact à court terme peut être bénéfique, à moyen terme il s’inverse puisqu’il contribue à aggraver l’état de santé.